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    现代临床诊断中的看和听

 
    1、医生“看病”这事,现在才是真的。
 
    医生总是在说同一句话:让我来看一看。但实际上在过去,医生们什么都看不到。比如有一位有经验的脑血管病专家曾说过:我看了几十年的脑血管病,我却从来没有看到病人的脑血管发生了什么样的病。
 
    有了现代化的医学成像技术,医生才真的算是能够看到“病”,看到了脑内血肿、脑梗塞、脑血管狭窄和广闭塞等等。根据影像结果,更加准确地对病人的病情进行判断。
 
    2、听出身体里的“地震”和图像
 
    望、闻、问、切是中国古代医生们的传统诊断方法。其中的闻,不是用鼻子嗅,而是听病人的谈吐、气息、咳嗽等。中国古代医生们没有发明出类似现代听诊器的工具。
 
    超声波检测根据使用的频率不同,分为A、B、M、D型等。B型较常用。世界上较小的超声波诊断设备就像一部手机那么大。这比挂在脖子上的听诊器“听”得真切多了。这些,使医生有了超乎想象的“眼和耳”。
 
    神经内科医生的利器:CT、MRI、DSA、超声波。
 
    三、检查设备再先进,也离不开医生的基本功。
 
    我曾经应邀到*某医院会诊。患者是一位20多岁的女性,已经病了四个月了。她在四个月前因为突然说话不清楚到某医院就诊。经治医生没有详细问诊和做体格检查(包括神经系统检查)就为患者开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了:提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。
 
    于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因,以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。
 
    她进行了磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和脑血管造影(DSA)等几乎所有现代医学所能够进行的影像学检查,证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的,可以造成患者癫痫发作和脑部出血,应该进行手术治疗,于是她在某医院做了脑部γ-刀手术,导致了右侧肢体轻度偏瘫。
 
    但她的说话不清的症状没有任何减轻,而且有所加重,还出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难,不得不下了胃管。这次的经治医生是一位比较有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状,但她不知道患者究竟患的是什么病。于是请会诊。
 
    我详细为患者进行了神经系统检查:患者神智清楚,检查合作。下着胃管接受检查,声音低微。眼球各向活动尚可,无复视,无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪,舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常,右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃,巴氏征阳性。感觉及共济运动无异常。
 
    我建议为患者进行新斯的明试验,并做肌电图重复电刺激试验和胸腺检查。第二天请会诊的医生为她注射一支新斯的明,数分钟后,她奇迹般地“恢复正常”了。
 
    一个农村妇女,在丈夫的陪同下,求治于数家三级甲等医院,走了一大圈的弯路,做了大量的检查、治疗,甚至做了脑部γ-刀手术,花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病,在做出是正确诊断后,仅仅花去数元钱就明显好转。这是重检查,轻病史,轻体格检查、不进行分析导致误诊、误治的典型病例。
 
    是患者的症状不典型?不是。是医生从来没有在书上学过这种病?不是。是现代医学没有办法确诊? 不是。
 
    现代医学影像学检查越来越多,越来越复杂,精细。这本来是好事,但却导致部分医务人员过于依赖仪器检查,而放松了对基本功的学习。临床医生,必须到病人床边去认真询问病史,详细准确地进行体格检查,充分分析患者病情后得出初步诊断,然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查,从而证实或排除初步诊断。
 
    选择什么样的检查项目,也能体现出一位医生的知识、水平、经验和是否有责任心。比如磁共振,有十多种参数,上百个序列,不可能对患者进行所有项目的检查,如何选择使用这些序列,就不是一朝一夕的努力所能达到的。如诊断超早期脑梗塞,选择DWI,排除脑出血,选择SWI,诊断脑室旁病灶,选择FLAIR,鉴别诊断急性脑梗塞和多发性硬化,选择T1WI、T2WI和DWI等等。因此,检查设备再先进,也离不开临床医生的基本功。
 
    四、神经内科医生是怎样看病的?
 
    神经科疾病诊断历来有“三部曲”之说。即“定向、定位和定性”。
 
    1、定向诊断
 
    定向诊断是神经科医生诊断实践的靠前步,即首先判断病人是神经科抑或非神经科疾病。
 
    疾病的临床表现非常复杂,有时复杂得超乎想象,不断学习和积累经验是神经科医生的常态。需要神经内科医生动用强大的鉴别诊断能力甄别病人的病情。
 
    2、定位诊断
 
    定位诊断是神经科医生较值得骄傲的地方,还没有做任何特别检查就能给病人的病变部位划定一个方向,确定一个部位,委实有点神奇。但是必须认识到有时由于病人症状和体征复杂,定位有一定困难。
 
    传统神经科医生的思路,定位诊断是纯临床推断。
 
    3、定性诊断
 
    定性诊断是神经科疾病诊断的精华部分,也较能体现医生推理能力和综合各种知识的能力,其中可能要用到很多技巧和策略。因为很多神经科疾病是没有白纸黑字的确凿证据说应该确诊为哪种病的。因此,定性诊断也是一个立体的推理还原过程。
 
    由于影像学的快速发展及临床医学尤其是病理解剖学的相对滞后,出现几种情况:
 
    (1)症状、体征明显,影像明显,却一时难以定性。
 
    (2)无相应症状、体征,但在影像检查中发现难以解释的异常征象。
 
    (3)有症状、体征、影像检查无相应发现。
 
    遇到这些情况,常常使临床医生感到纠结。
 
    对于靠前种情况,即“症状、体征明显,影像明显,却一时难以定性”。我的解决办法是:先根据临床症状、体征,以及实验室检查,结合个人知识、经验,釆用“收缩圈”或排除法,把显而易见不是的先排除,如不是脑血管病、外伤、变性、脱髓鞘、先天发育异常、中毒等,不能排除肿瘤性及炎症性,逐渐缩小诊断范围,再提出一些进一步检查的意见和当前的治疗措施。这样,能够保证定性诊断的顺理成章和避免考虑上的遗漏。
 
    对于第二种情况,即“无相应症状、体征,但在影像检查中发现难以解释的异常征象”。我会将影像的形成看成是一个过程而不是瞬间形成,看成是一部人生电视连续剧的重迭而不是一张某一画家的即兴作品。从既往病史中寻找可能的原因。避免将“年龄相关性改变”诊断为疾病,增加患者的经济和心理负担。
 
    第三种情况,即“有症状、体征、影像检查无相应发现”。我会进一步做病史询问与详细神经系统检查,进一步定位诊断,修改影像检查策略,或进行另外的辅助检查。和定位诊断一样,我们可以首先通过病史对定性诊断产生一个大类的假设。
 
    4、清晰与充分的病史的重要性怎样强调也不过分!
 
    始终是:检查告诉我们病变在哪儿,病史告诉我们病变是什么。
 
    临床诊断的过程取决于对将要诊断什么的清楚的理解。因此,清晰与充分的病史的重要性怎样强调也不过分。
 
    未获得足够的病史很容易地让患者针对实际上从未经历过的症状进行昂贵的,创伤性的,潜在危险的和较终无用的检查。同事,却可能忽略了必要的和适当的检查。

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